推动山东省“惠民保”高质量可持续发展的建议

编者按：《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，2030年要全面建成以基本医疗保险为主体，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的医疗保障制度体系，“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，同时加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管”。城市定制型商业医疗保险“惠民保”作为我国多层次医疗保障体系的重要补充，近年来发展迅速，但也面临诸多挑战。山东社会科学院课题组对我省16市“惠民保”发展状况进行了实地调查，针对当前投保率低、地区发展不平衡等现实状况，提出相应的对策建议。

推动山东省“惠民保”高质量可持续发展的建议

山东社会科学院课题组

“惠民保”作为一种定制型商业医疗保险，具有政府背书、衔接基本医保、投保门槛低、保费负担小等优势特征，是对基本医疗保险的有效补充，有助于推动山东省多层次医疗保障体系建设，对减轻人民群众医疗费用负担，缓解因病致贫、因病返贫发挥积极作用。山东社科院课题组于2024年11月至2025年3月，对山东省16市“惠民保”发展状况进行了深入、广泛调查，针对当前投保率低、地区发展不平衡等现实状况和制约因素，提出相应的对策建议。

一、“惠民保”的基本特征

“惠民保”的基本特征就是普惠性，体现在以下两点：

（一）衔接基本医保，政府指导与市场化运作相结合。“惠民保”作为基本医保的延伸，主要针对医保报销后个人自付费用及目录外高额医疗费用提供二次保障，由地方政府指导或主导，保险公司商业运作，采用“政府背书+市场配置”模式，根据地方医保政策、医疗费用水平等定制保障方案，既保障普惠性，又保留商业保险的灵活性。

（二）投保门槛低，保费负担小。“惠民保”的参保条件限定少，山东省16市推行的“惠民保”均未设置年龄、职业、既往病史、健康状况等限制条件，极大地拓宽了保险覆盖群体。2025年山东“惠民保”最低保费为39元，最高保费169元，人均保104.43元/年，针对特困人群保费最低10元，不会给参保人带来过大的经济压力，充分体现了其普惠特征。

二、山东省“惠民保”发展现状及存在的问题

调研显示，山东省“惠民保”累计赔付人数146819人，累计赔款支出9.78亿元，赔付率为84.54%。理赔更加便捷高效，16市均实现了一站式结算，能够实现出院即结算，特别是异地就医、特药理赔等案件采取非一站式理赔的方式，平均处理时间大幅缩短。同时，线下服务水平持续提升，产品方案不断优化，有效提升了参保人满意度。但通过调研也发现，山东省“惠民保”存在参保率偏低、发展不均衡、政府监管和宣传推广仍需加强等突出问题。

（一）整体参保率低且呈下降趋势。2024年度山东省医保参保人数为9518.59万人，“惠民保”投保人数为1052.17 万人，投保率为11.05%。2025年度山东省医保参保人数为 9412.25万人，“惠民保”投保人数937.70万人，投保率为9.96%，同比下降了1.09个百分点。2025年度仅有威海、烟台、济南、滨州4市保持正增长。

（二）政府参与及指导力度参差不齐，各市参保率差异大、发展不均衡。在山东省医保局的指导下，各市医保局均参与了“惠民保”项目，但参与和指导力度参差不齐。调研发现，青岛、威海、淄博医保局发挥作用明显，投保率在山东省相应靠前。2025年度投保率排名前 3位的是淄博市（21.65%）、东营市（19.71%）和滨州市（18.99%），排名后3位的是菏泽市（1.6%）、潍坊市（3.85%）、德州市（6.7%）。排名最前的淄博市与排名最后的菏泽市相差20多个百分点，地区差异明显。

图：2024和2025年度山东省16市“惠民保”投保率情况

（三）共保体运行缺乏统一监督，运行不稳健。各保险公司管理标准不统一，服务投入差异巨大，主承保公司以外各共保公司责任感不高，相互配合较弱，共保协议约定的权利义务的履行缺少制约机制和有效监督。“惠民保”参保人群中大龄和健康状况不佳者较多，保险公司赔付压力大。2024年度山东省平均受益率为1.43%，10市受益率低于平均值。“惠民保”服务期限主要为一年或两年，共保体稳定性不足，时有出现一期服务结束后共保公司退出的情况，甚至是更换主承保公司。

（四）宣传推广不到位，群众认知度不足。 对参保人来说，“惠民保”投保门槛低，保费负担小，但同时“惠民保”本质是商业保险，免赔额、报销比例和保障范围都有一定限制。目前山东省11市将宣传推广通过打包形式交由第三方平台公司统一运作，对平台公司宣传缺乏监管，未能有的放矢的进行宣传，导致群众的知晓度不高，不了解具体保障内容，影响参保、续保意愿以及“惠民保”口碑。

三、推动山东省“惠民保”高质量可持续发展的建议

为提升山东省“惠民保”参保率、缩小地区间发展差异、加强监督管理和宣传推广，充分实现“惠民保”在多层次医疗保障中的重要效能，提出以下针对性四条对策建议：

（一）实行“惠民保”山东省统筹，发挥政府统一组织协调功能。湖南省政府办公厅2024年发布了《关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》，要求湖南省统一“湖南医惠保”的产品形态、保费价格、销售时段等，同时明确了各部门的协同职责及支持举措，取得较好成效。建议山东省参照先进经验，由政府牵头，省域统筹，设计山东省统一方案和共保体，协调医保、金融监管、税务、教育等部门，联合各保险公司与当地机关单位、医院、媒体、医药公司等，形成上下联动、横向协同的长效机制。

（二）持续优化保险设计，创新增值服务，提高各方积极性。一是优化保险方案。明确综合成本率，给付率等数据要求，适当降低免赔额、设置阶梯式赔付、结合年龄和既往症等进行保费定价，结余部分可结转资金池，用于下一年度给付，确保可持续发展，合理控制运营成本，尽量实现收支平衡，保本微利，以提高参与各方的积极性。二是创新增值服务。北京“普惠健康保”提供的增值服务达到49种，健康管理服务覆盖就医陪护、上门护理、居家康复和上门检测四大类服务，可较好满足多元群体的健康管理需求。山东省各市可结合本地实际进一步拓展延伸服务内容，开发贴近群众生活、具有本地特色的增值服务产品，比如药店购药优惠券、影城观影福利、景区免费游福利等。

（三）探索引入保险中介机构，统一承保理赔服务。探索引入专业保险中介机构，对“惠民保”产品设计和运营服务等事项制定统一的制度规范，明确基本的体系框架与评价标准，建立健全普惠型商业健康保险管理监督体系和风险研判监控体系。

（四）加强宣传推广，逐步完善信息披露机制。建议政府相关部门加强正面宣传和舆论引导，广泛宣传医保惠民政策，普及惠民型商业补充医疗保险知识，增强群众健康保险意识，合理引导社会预期，共同营造良好氛围，确保持续提升参保覆盖面。同时，逐步建立完备的信息披露机制，及时公开参保率、赔付率等关键指标，增强群众对“惠民保”的信任感和认同感。

课题负责人：郝宪印 山东省政协常委、文化文史和学习委员会副主任、山东省乡村振兴研究会会长

首席专家：张文 山东社科院经济研究所所长、研究员

课题组成员：

魏艳菊  山东青年政治学院党委书记

宋执旺  山东九安保险经纪股份有限公司董事长 

秦景瑜  山东九安保险经纪股份有限公司高级顾问

胡海梅  山东九安保险经纪股份有限公司高级顾问

田  杨  山东社科院人口与社会发展研究院研究员

（通讯员：田杨 胡海梅）