2015-2017年齐鲁圆梦孕育工程活动介绍
齐鲁圆梦孕育工程申请表

1. 申请人(必填)
2. 性别(必填)
3. 年龄(必填)
4. 身份证号(必填)
5. 配偶(必填)
6. 性别(必填)
7. 年龄(必填)
8. 身份证号(必填)
9. 家庭住址(必填)
10. 电话(必填)
11. 生育状况(必填)
12. 家庭经济状况陈述(必填)
13. 不孕症病史:请在本栏简单填写曾经的检查结果和治疗经过(必填)

 电话报名咨询热线:   0531 89730558



  注意事项:


(1) 请如实填写本申请表,确保信息的准确性。


(2) 本表格通过计生部门发放或通过网络下载均视为有效,或可直接到济南嘉乐不孕症医院领取填写。


(3) 信息经核查后,本表提交齐鲁圆孕育工程公益活动办公室审核,审核后方可获得免费治疗或费用补贴。


(4) 申请全额免费治疗者需持有相关证明。


(5) 就诊时,请携带前期病历资料,身份证。


(6) 其他相关事宜,请电话咨询0531-89730558。


(7)本活动最终解释权归齐鲁圆梦孕育工程公益活动办公室所有。


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