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专业 细致 规范|济南嘉乐生殖医院开展病历书写规范培训讲座

近日,一则关于首例病历书写不规范罚单的新闻见诸报端。很多人都有过医院就诊的经历,一般就诊时,接诊的医师会根据患者的主诉,将患者的基本资料、病史、症状等都要写进病历本,否则即被认定为病历书写不规范。

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2019年6月13日,济南嘉乐生殖医院组织召开《山东省病历书写基本规范》培训讲座,会议主讲师张得弟医师就病历相关的法律法规、部门规章、病历书写基本规范、病历管理与评价标准与在场的医师们进行了分享。

根据《中华人民共和国执业医师法》对病历书写要求第二十三条细则,医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学证明文件,必须亲自诊查、调查,并按照规定及时填写医学文书,不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。

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会上,张得弟医师重申了病历书写的几大原则。首先一定要保证客观、真实、准确、及时、完整、规范,同时书写时要注意用笔颜色,对于计算机打印病历,则一定要符合病历保存要求。文字上一定要使用中文,文字应工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,要规范使用医学术语。此外书写时间的方式应使用阿拉伯数字,采用24小时制进行记录,不再使用am、pm记录方式。

另外对于计算机打印的病历,按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。

对于病情较重或者手术难度较大的患者,则应当进行术前讨论,同时进行记录。记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。对于患者手术,更应当做好手术记录,手术记录应当在术后24小时内完成。

“会后,我们进行了病历书写考核。通过本次讲座加强了院内医师们对于问诊及病历书写的认识。同时还提高了院内的医疗质量管理,对于发扬我院的优良传统,促进病历书写质量的提升,有着积极地意义。”济南嘉乐生殖医院王秋燕院长说道。

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责任编辑:狄克红