1. 姓名:( ) 性别:( ) 年龄:( ) 居住地:( ) 联系电话:( )请分别填写 必填

2. 过去一年内,您去医院看过病吗?(单选) 必选

3. 您对医疗行业的总体满意度如何?(单选) 必选

4. 在医院看病的过程中,您碰到过哪些不愉快的经历?(可多选) 必选

5. 您对投诉处理结果感到满意吗?(单选) 必选

6. 在医疗服务方面,我要投诉: 我对医疗行业潜规则非常熟悉,我要曝光: 必填